Clinica Terranova - (FORMA DE CONSENTIMIENTO.)

Clinica Terranova

FORMA DE CONSENTIMIENTO.

EN NUESTRA CLINICA, apreciamos su interés en la nuevas técnicas mejoradas. Por favor llene la forma de consentimiento y verifique que los datos personales sean los correctos.

Nombre

Telefono

Fecha

Accedo y consiento al procedimiento de: de:
Parpado
Papada
Levantamiento Facial
Implantes de Busto
Implante de gluteos
Lipo

Otra

Es su derecho de ser informado, de modo claro, antes de someterse al procedimiento, no es con el propósito de asustarle, esto es solamente un esfuerzo para mejorar su información y confirmar su decisión para realizarse.

Se me mostró la certificación con la que cuenta quien me realizará dicho procedimiento.
Si
No

Tengo el conocimiento que durante y después del procedimiento puede haber un poco de malestar.
Si
No

Comprendo que puede haber un poco de sangrado durante el procedimiento.
Si
No

Se me ha dado oportunidad de hacer las preguntas necesarias acerca del procedimiento, de los riesgos y dudas posteriormente realizado el trabajo.
Si
No

Se me dio la suficiente información para dar mi consentimiento.
Si
No

Estoy de acuerdo con que se me aplique anestesia.
Si
No

He dado información sobre si utilice algún enervante, sustancia embriagante o cualquier otra sustancia nociva para la salud antes de este procedimiento.
Si
No

Entiendo que los resultados de este procedimiento, son garantizados hasta la cita previa que se realiza un mes después de la primer cita, para el reforzamiento de color y perfeccionamiento de diseño, pues cada organismo reacciona de diferente manera dando resultado en unos mejor que en otros.
Si
No

Se entregó por escrito y de manera personal las instrucciones para después del procedimiento.
Si
No

Se llenó el historial médico
Si
No

Llené esta forma con mi puño y letra, todas las respuestas son verdaderas y ayudan a mejorar mi experiencia como nueva cliente.
Si
No

Introduce los números que se encuentran en la imagen siguiente:

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664 194 0880

Blvd. Sanchez Taboada #9542 Int. 1 Z, Zona río, Tijuana, Baja California, 22010, México